Заведующему МАДОУ детский сад №472

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
	Свердловская область, муниципальное образование «город Екатеринбург»	
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 472

 (наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):		
Дата рождения:		
	(день, месяц, год)	
Пол:		
	(мужской, женский)	
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:		
Гражданство:		
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:		
Дата выдачи:		
Кем выдан, код подразделения:		
Номер телефона
(при наличии):		
Адрес электронной почты 
(при наличии):		
Адрес фактического
проживания:		
Статус заявителя:		
	(родитель (усыновитель), опекун)	
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования 
в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):		
Дата рождения:		
	(день, месяц, год)	
Пол:		
	(мужской, женский)	
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:		
Гражданство:		
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта 
о рождении или свидетельства 
о рождении:		
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии 
с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения 
(в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме 
в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы 
(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается 
при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления 
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. № 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной 
и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр 
и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:		
	(адрес, почтовый индекс)	
на расчетный счет:		

		
	(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)	
Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
			
(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

Дата заполнения: "		"		20		г.	

Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим   технологиям обработки документов с целью предоставления
компенсации в следующем объеме:
    1) фамилия, имя, отчество;
    2) дата рождения;
    3) адрес места жительства;
    4)  серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего
паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);
    5) сведения о доходах;
    6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
    7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).

    Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
    Отзыв   настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом   от   27   июля   2006   года  N  152-ФЗ  "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.

"__" _________ 20__ г.                                 ____________________
                                                             (подпись)